ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України 
28 травня 2021 року  № 278
ТОВ "ВАШЕ ЗДОРОВ'Я ТРЕЙДИНГ"
            (повне найменування підприємства)
_______________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника)
місце проживання (зареєстроване):_________________________
_______________________________________________________
місце проживання/перебування (фактичне): _________________ _______________________________________________________
Контактні телефони _____________________________________ 
Електронна адреса ______________________________________

ЗАЯВКА*
про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням

Прошу забезпечити _________________________________________________________________________________
(найменування виробу)
Мені роз’яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321 (зі змінами):
забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням (далі – технічні засоби реабілітації), надання послуг з їх післягарантійного ремонту, технічного обслуговування крісел колісних підвищеної надійності та функціональності проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту інвалідів з підприємством в межах бюджетних призначень, у порядку черговості;
я маю право звернутись до іншого підприємства протягом 14 календарних днів;
підприємство підбирає та призначає технічні та інші засоби реабілітації, функції та оснащення яких відповідають моїм функціональним можливостям, згідно з порядком призначення та сумісності технічних та інших засобів реабілітації;
у разі забезпечення кріслом колісним підприємство надає мені послуги з адаптації та освоєння зазначеного засобу реабілітації;
після закінчення гарантійного строку експлуатації крісла колісного підвищеної надійності та функціональності я зобов’язаний(а) надавати його підприємству для технічного обслуговування кожні два роки; 
у разі зміни медичних показань у період між поданням заявки про намір забезпечення технічними засобами реабілітації та фактичним його виготовленням я можу відмовитися від замовленого засобу та замовити інший технічний засіб реабілітації;
у разі отримання мною технічного засобу реабілітації, що не відповідає вимогам, зазначеним в анкеті на виготовлення (забезпечення) технічних засобів реабілітації, територіальне відділення Фонду соціального захисту інвалідів складає акт про непридатність до експлуатації. Такий засіб повертається підприємству, а мені позачергово видається аналогічний технічний засіб реабілітації за рахунок коштів підприємства;
у разі виявлення факту умисного пошкодження, втрати, продажу, обміну та / або дарування технічних засобів реабілітації іншій особі протягом строку, на який їх видано, неповернення засобів, що підлягають поверненню, може бути підставою для відмови в забезпеченні мене технічними та іншими засобами реабілітації на наступний строк експлуатації;
я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців із дня його виготовлення. 

__________________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України ,,Про захист персональних даних”.
Заявку та документи на ___ аркушах прийнято ___  _____ 20__ р. та зареєстровано за № _____________________.
Додатково для розгляду заяви необхідно до __  _____ 20__ р. подати такі документи: ________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________/_____________________________ Ознайомився(лась) _______________________________________
	       (підпис, власне ім’я ПРІЗВИЩЕ особи, що)                                                                                 (підпис заявника / законного представника / 
                         прийняла документи                                                                                                                       уповноваженої особи)	
----------------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------------------	
Заявку та документи на ____ аркушах прийнято ___  _____ 20__ р. та зареєстровано за № ____________________.
Додатково для розгляду заяви необхідно до __  _____ 20__ р. подати такі документи: ________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________/_____________________________ Ознайомився(лась) _______________________________________
	         (підпис, власне ім’я ПРІЗВИЩЕ особи, що)                                                                               (підпис заявника / законного представника / 
                         прийняла документи                                                                                                                    уповноваженої особи)	
__________________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України ,,Про захист персональних даних”.